Progressione della carie nei decidui: dalla dentina alla polpa in 500 giorni

La comparsa della patologia cariosa a carico dei denti decidui è un evento che spesso mette il clinico di fronte alla decisione se curare tale condizione oppure – in particolare se vicino alla permuta – aspettare l’esfoliazione naturale del dente in questione.
In tutti quei casi dove la permuta del dente colpito da carie è lontana, due sono i parametri da considerare nel processo di “decision making”, vale a dire la presenza o meno di sintomatologia nel piccolo paziente e la stima (spesso basata sull’esperienza individuale del clinico) di quale sarà la velocità di progressione della patologia cariosa verso i tessuti pulpari, con conseguente comparsa di dolore.
In letteratura ritroviamo una serie di studi che riportano la percentuale di lesioni cariose dei denti decidui che rimangono stabili per un certo tempo, senza però fornire indicazioni sul tempo necessario affinché la lesione progredisca dallo smalto verso la dentina e da questa verso la polpa, con conseguente sintomatologia. Alcuni studi riportano una lenta progressione della carie nei denti decidui, ma occorre sottolineare che i dati riportati non prendono in considerazione le abitudini alimentari (consumo di zuccheri) e il livello socio-economico dei piccoli pazienti presi in esame.

Odontoiatri pediatrici in cerca di risposte
L’American Academy of Pediatric Dentistry ha cercato di fornire un’analisi più accurata al problema della progressione della lesione cariosa nel dente deciduo, stabilendo un livello di rischio individuale che prende in considerazione diversi fattori (anche alimentari) e lo stato socio-economico di appartenenza della famiglia di origine. In questo modo è possibile attribuire un valore di rischio individuale al paziente che conseguentemente permette di ipotizzare la velocità di progressione della lesione cariosa nel dente deciduo e, ovviamente, stabilire una strategia per dei controlli periodici.
Tickotsky e il suo gruppo hanno condotto uno studio retrospettivo (1) considerando indagini radiografiche di bambini tra i 5 e 12 anni con l’intento di valutare la progressione nel tempo di lesioni cariose inizialmente intercettate e non trattate (per diversi motivi) in una coorte di popolazione a basso livello socio-economico. I criteri d’inclusione dei soggetti prevedevano, oltre l’età prima indicata, la collezione di tre o più radiogrammi endorali di buona qualità realizzati a 6-12 mesi di distanza l’uno dall’altro, con un follow-up ultimo di tre anni, al fine di valutare la progressione nel tempo delle lesioni cariose intercettate all’osservazione primaria (primo radiogramma). Esclusi dallo studio sono stati denti decidui trattati da meno di un anno dal primo radiogramma (base-line) e denti decidui trattati prima che la lesione cariosa avesse raggiunto la dentina.
In totale sono stati considerati 95 bambini (media 6,7 anni) e 135 radiogrammi endorali bitewing che hanno permesso di valutare la progressione della carie, sia nello smalto sia nella dentina, in 141 superfici di denti decidui. La superficie occlusale, mesiale e distale del primo e secondo molare deciduo sono state considerate a ogni richiamo e al follow-up finale e il grado di progressione della lesione cariosa è stata classificata secondo uno schema graduato riportato in questa pagina (2).

Le risposte della letteratura
L’analisi dei 135 radiogrammi ha evidenziato alcuni aspetti con discreto significato. In primo luogo si è evidenziato che non esistono differenze riguardo la progressione della lesione cariosa tra i bambini ove un solo dente deciduo era colpito da carie rispetto a quelli ove più elementi erano interessati dalla malattia carie.
Un secondo aspetto importante emerso riguarda invece l’aggressività della lesione cariosa nei confronti del dente deciduo. Gli autori mettono in evidenza (Mann-Whitney test) che la maggior parte delle lesioni (il 47,9%) hanno una progressione della carie pari a 1, vale a dire che una lesione cariosa passa dal valore 0 a quello 1, oppure dal valore 1 a quello 2 tra il primo e secondo appuntamento, o per meglio dire tra il primo e il secondo radiogramma. Questo parametro di progressione pari a 1 non ha evidenziato differenze tra le superfici analizzate, con una sostanziale equivalenza di progressione tra le superfici prossimali e quella occlusale dei denti decidui.
Parametri di progressione più aggressivi hanno percentuali di comparsa più basse (ad esempio il passaggio da un valore 1 a un valore 3 tra il primo e il secondo radiogramma) e anche tra il secondo e terzo appuntamento il parametro di aggressività maggiormente riscontrato è stato il parametro di progressione pari a 1.
Le conclusioni degli autori, sulla base dei dati raccolti, sono state che la progressione della lesione cariosa del dente deciduo è più rapida nello studio da loro condotto rispetto ad altre pubblicazioni che considerano lo stesso argomento. Nella fattispecie, pubblicazioni diverse riportano che è necessario un periodo di circa tre anni per permettere a una lesione cariosa di estendersi dalla dentina alla polpa dentale, mentre l’articolo in commento riporta un periodo di circa 1,4 anni (500 giorni) per permettere a tale processo di compiersi.
Il discriminante tra l’articolo in questione e altre pubblicazioni è il basso livello socio-economico delle famiglie dei piccoli pazienti inclusi ed è quindi verosimile pensare che la progressione della lesione cariosa nei denti decidui avvenga più rapidamente nella popolazione a basso livello socio-economico rispetto a quelli più elevati.
In accordo con le linee guida dell’American Academy of Pediatric Dentistry, che definisce quali sono i fattori di rischio in grado di influenzare la progressione della carie nel dente deciduo, gli autori avanzano l’ipotesi (confermata peraltro dalle loro osservazioni) che il basso livello socio-economico di appartenenza sia un fattore da prendere in considerazione nella valutazione se una lesione cariosa nel dente deciduo può essere solamente monitorata ai controlli (in attesa della permuta) rispetto al trattamento conservativo.

Stefano Daniele
Odontoiatra

GRADO DI PROGRESSIONE DELLA LESIONE CARIOSA (2)

Valore 0
Nessuna radiotrasparenza visibile al radiogramma

Valore 1
Radiotrasparenza visibile nella metà esterna dello smalto

Valore 2
Radiotrasparenza che coinvolge tutto lo smalto con integrità della giunzione smalto-dentina

Valore 3
Radiotrasparenza simile al valore 2 ma con coinvolgimento della giunzione smalto-dentina

Valore 4
Radiotrasparenza che interessa la metà esterna della dentina

Valore 5
Radiotrasparenza che interessa la parte profonda della dentina vicino alla polpa

1. Tickotsky N, Petel R, Araki R, Moskovitz M. Caries Progression Rate in Primary Teeth: A Retrospective Study. J Clin Pediatr Dent. 2017;41(5):358-61.
2. Mejàre I, Stenlund H, Julihn A, Larsson I, Permert L. Influence of approximal caries in primary molars on caries rate for the mesial surface of the first permanent molar in swedish children from 6 to 12 years of age. Caries Res. 2001 May-Jun;35(3):178-85.