Lesioni cariose nei pazienti in radioterapia: ecco i materiali più adatti per i restauri
Condizione clinica
I tumori della testa e del collo sono definiti come neoplasie maligne in grado di localizzarsi a livello della cavità orale, cavità nasali e seni paranasali, ghiandole salivari e infine in corrispondenza della laringe e della faringe. La loro incidenza appare in aumento e la prognosi di sopravvivenza a 5 anni è variabile e compresa tra il 27,8% e il 67% in base alla sede di localizzazione. La prognosi più sfavorevole riguarda quelli localizzati a livello della faringe e della laringe, mentre una prognosi più favorevole si ha per la localizzazione a livello delle ghiandole salivari.
Le modalità di trattamento dipendono molto dallo stadio in cui si trova la neoplasia e comprendono l’approccio chirurgico, con radio o chemioterapia singolarmente oppure, negli stadi più avanzati, attraverso una combinazione dei trattamenti sopracitati. La radioterapia mirata, sola o in combinazione con la chirurgia, riguarda una percentuale di pazienti con tumore maligno della testa e del collo compresa tra il 42% e l’84% in base alla severità della patologia neoplastica e alla localizzazione.
Numerosi sono gli effetti collaterali della radioterapia e comprendono la comparsa di alterazioni della mucosa orale, parodontiti, una decisa riduzione del flusso salivare e soprattutto la comparsa di lesioni cariose. Dati di prevalenza indicano una percentuale di comparsa di lesioni cariose nel 24% dei pazienti trattati con radioterapia e l’insorgenza di lesioni cariose aggressive e rampanti già nei primi tre mesi successivi alla radioterapia, con una possibile compromissione della dentatura precedentemente sana entro un anno dall’inizio della terapia.
L’eziologia delle lesioni cariose in questa categoria di pazienti non si discosta da quella dei pazienti non affetti da patologia neoplastica ma ad elevato rischio carie, vale a dire una disbiosi orale con prevalenza di specie batteriche cariogene e aciduriche (S. mutans e Lactobacilli in maniera particolare), una tendenza all’accumulo di placca batterica sulle superfici dentali e un aumentato consumo di zuccheri fermentabili.
Nei pazienti sottoposti a radioterapia della testa e del collo la condizione appare decisamente più rilevante in quanto la riduzione del flusso salivare, per degenerazione degli acini e fibrosi interstiziale delle ghiandole salivari, impedisce il meccanismo della diluizione degli acidi organici presenti nella placca, favorendo il contatto con le superfici dentali e dunque lo sviluppo della lesione cariosa.
Altri fattori possono contribuire a una più facile tendenza a sviluppare la lesione cariosa in questi soggetti: la riduzione della densità dei prismi dello smalto, un processo degenerativo a carico degli odontoblasti e infine la formazione di aree di discontinuità a livello della giunzione smalto-dentina.
Dati di evidenza scientifica
Una revisione sistematica e metanalisi ha indagato i dati relativi alla comparsa di lesioni cariose successivamente al trattamento di radioterapia per neoplasie maligne della testa e del collo. L’outcome primario è stato la percentuale di pazienti che ha sviluppato una o più lesioni cariose successivamente al trattamento radioterapico.
La selezione degli studi clinici ha permesso di includere nella revisione sistematica 22 studi. La percentuale di pazienti che hanno sviluppato lesioni cariose successivamente al trattamento di radioterapia della testa e del collo è risultata pari al 29%, considerando esclusivamente degli studi che presentavano un follow-up inferiore ai due anni post-trattamento. La percentuale saliva al 37% dei pazienti trattati considerando studi che presentavano un follow-up uguale o superiore ai due anni post-trattamento radioterapico.
Un’importante considerazione degli autori riguarda l’analisi di quegli studi che riportano una maggior dose di esposizione alle radiazioni ai fini terapeutici, nei quali si deduce una maggior incidenza di comparsa di lesioni cariose come effetto collaterale della radioterapia.
Una maggior prevalenza di comparsa di lesioni cariose si evince anche negli studi dove i pazienti sono stati sottoposti a un trattamento combinato di radioterapia e chemioterapia.
Gli autori sottolineano, tuttavia, che gli studi inclusi apparivano molto eterogenei tra di loro per quanto riguarda gli outcome impiegati (denti colpiti da lesione cariosa, superfici colpite da lesione cariosa), condizione che ha impedito di formulare una metanalisi limitando le conclusioni alla sola analisi qualitativa.
Implicazioni cliniche
1) I pazienti sottoposti a radioterapia, singola o in combinazione con trattamento chirurgico o chemioterapico, per neoplasia maligna della testa e del collo hanno una maggiore incidenza di comparsa di lesioni cariose nei mesi successivi al trattamento.
2) Questi pazienti devono essere scrupolosamente seguiti per ricevere adeguate istruzioni riguardanti le manovre d’igiene orale domiciliare, enfatizzare la limitazione del consumo di cibi e bevande ricche di zuccheri aggiunti e predisporre una maggior frequenza di visite di controllo, che permetta di intercettare precocemente e trattare le lesioni cariose in fase iniziale e altre manifestazioni orali radioterapia-correlate.
3) Le lesioni cariose già cavitate nei pazienti in trattamento o post-trattamento radioterapico devono essere trattate in maniera simile al paziente non oncologico, impiegando le resine composite adese ai tessuti dentali, i cementi vetro-ionomerici rinforzati con resina per quella parte di pazienti contestualmente sottoposti a un adeguato regime di esposizione a fluoruri topici. Nei pazienti non esposti all’azione protettiva dei fluoruri, i cementi vetro-ionomerici convenzionali devono essere considerati i materiali d’elezione nel trattamento delle lesioni cariose cavitate, al fine di ridurre la comparsa di lesione cariosa secondaria a livello dell’interfaccia cavità-restauro.
Moore C, McLister C, Cardwell C, O’Neill C, Donnelly M, McKenna G. Dental caries following radiotherapy for head and neck cancer: A systematic review. Oral Oncol. 2020 Jan;100:104484.
Stefano Daniele
Dental Evidence