La gestione del dolore nella terapia ortodontica
Fastidio, indolenzimento o vero e proprio dolore sono tra i sintomi più spesso riportati dai pazienti nei giorni subito seguenti l’inizio di alcune terapie ortodontiche, specialmente di tipo fisso. Il loro controllo è tutt’altro che banale o scontato, dal momento che essi possono scoraggiare il paziente e perfino indurlo a sospendere il trattamento.
L’origine di questi sintomi si pensa sia legata a una condizione di iperalgesia del legamento parodontale in risposta al movimento ortodontico. La forza ortodontica comprime il legamento producendo ischemia, edema e infiammazione dello stesso, con concomitante rilascio di citochine pro-infiammatorie e mediatrici del dolore, tra le altre istamina e prostaglandine. Queste ultime, in particolare, sono a loro volta implicate nel meccanismo dello spostamento del dente.
I farmaci antinfiammatori non steroidei (Fans) sono comunemente impiegati nella gestione del dolore ortodontico. Si deve però tenere conto che essi non sono privi di effetti collaterali, da fenomeni allergici a disturbi gastrici, e che vi è una parte di letteratura scientifica, soprattutto basata su evidenze pre-cliniche, che ha avanzato l’ipotesi di un’inibizione da parte dei Fans del movimento dentale, in quanto farmaci inibitori delle prostaglandine. Altri gruppi di ricerca ritengono che le dosi di antinfiammatori siano troppo basse per avere un effetto sullo spostamento dentale.
Alla luce di questi dubbi è stato proposto l’impiego alternativo di acetaminofene (o paracetamolo), il quale, avendo effetti minimi sulla sintesi di prostaglandine, dovrebbe limitare l’interferenza con il movimento ortodontico.
Il tentativo di ottenere cure alternative a quella farmacologica, comunque, è attualmente in corso e un gruppo di ricercatori si è posto l’obiettivo di revisionare le più recenti evidenze, confrontando gli outcome clinici dei differenti studi randomizzati presenti in letteratura. I criteri di inclusione, essenzialmente, prevedevano trial che avevano coinvolto soggetti sani, non in terapia con farmaci, e che fossero all’inizio di un trattamento ortodontico con posizionamento di almeno un arco ortodontico, maggiormente associato a dolore. I periodi di follow up prevedevano da 2 a 7 giorni e in tutti gli studi la stima del dolore era misurata utilizzando la Visual Analog Scale (Vas) oppure tramite questionario sulla percezione del dolore.
Sei studi rientravano nei criteri e, di questi, cinque erano riferiti a terapie farmacologiche a base di Fans. In particolare, tre studi indagavano l’efficacia dell’ibuprofene (Fans efficace nel sollievo da dolore post-operatorio), paragonandolo ad aspirina, paracetamolo e placebo.
Pur evidenziando una maggior efficacia rispetto al placebo, soprattutto a sei ore dal posizionamento dell’arco, non vi era superiorità di efficacia se paragonato agli altri farmaci. Gli altri due studi valutavano rispettivamente il valdecoxib, inibitore specifico della Cox-2, e il tenoxicam, Fans a lunga durata d’azione, dimostrando stime del dolore nella scala Vas lievemente migliori al placebo. Un solo trial clinico randomizzato proponeva un’alternativa alla terapia farmacologica. Esso impiegava la Low Level Laser Therapy (Lllt), trattamento laser a bassissima energia, capace di causare effetti antinfiammatori e biostimolatori, senza causare innalzamento della temperatura del tessuto trattato. Il meccanismo d’azione, ancora non del tutto chiarito, pare basarsi sulla capacità da parte del raggio di diminuire la sintesi di mediatori infiammatori. Si tratta di una procedura non invasiva e facile da somministrare. I risultati sembrerebbero incoraggianti, con una valutazione nella scala Vas, nel giorno “più doloroso”, significativamente minore nel gruppo laser rispetto al non trattato e al placebo.
Concludendo, gli analgesici non steroidei, soprattutto ibuprofene, rimangono la principale modalità di riduzione del dolore ortodontico. Le loro azioni farmacologiche e i loro effetti collaterali devono però essere sempre tenuti presenti prima della prescrizione.
La Lllt è una proposta alternativa possibile, ma ad oggi l’evidenza di una sua efficacia è ancora molto debole.
Infine, al di là delle evidenze fornite dagli studi clinici randomizzati, in letteratura sono riportate anche altre strategie per la gestione del dolore ortodontico, dalla stimolazione vibratoria alla masticazione dei chewing-gum. In alcuni casi funzionano, ma in altri casi sembrano avere addirittura l’effetto opposto.
Elena Varoni
Italian Dental Journal
Orthodontics & Craniofacial Research 2012, The Angle Orthodontist 2010